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NOME

TELEFONE

IDADE

SEXO

ESCOLARIDADE

ESTADO CIVIL

OCUPAÇÃO

CONTATO

TEL CONTATO

MÉDICO

TEL MÉDICO

CONVÊNIO

TEL CONVÊNIO

HOSPITAL

TEL HOSPITAL

Costuma permanecer muito tempo sentada?

Sim Não

Se afirmativo, qual a média diária?

Ciclo menstrual regular?

Sim Não

Observação adicional.

Usa contraceptivo?

Sim Não

Qual tipo.

Funcionamento intestinal regular?

Sim Não

Observação adicional.

Consome alimentação balanceada?

Sim Não

Quais tipos.

Bebe líquidos frequentemente?

Sim Não

Quantidade diária.

Pratica alguma atividade física?

Sim Não

QuaL atividade.

Cuidados diários e produtos em uso.

Sim Não

Produtos

Usa ou já usou ácidos na pele?

Sim Não

Quais tipos.

É fumante?

Sim Não

Faz algum tratamento médico?

Sim Não

Qual tipo.

Já fez tratamento ortomolecular?

Sim Não

Qual tipo.

Possui antecedentes oncológicos?

Sim Não

Grau.

Tem algum problema ortopédico?

Sim Não

Qual tipo.

Presença de metais no corpo?

Sim Não

Qual tipo.

É portador de marcapasso?

Sim Não

Qual tipo.

Possui lesões?

Sim Não

Qual tipo.

Possui Varizes?

Sim Não

Grau.

Hipertensão?

Sim Não

Hipotensão?

Sim Não

Epilepsia?

Sim Não

Diabetes?

Sim Não

Espero que as informações em meu site tenham sido esclarecedoras. Se preferir, entre em contato comigo através de um dos meus canais de comunicação, que lhe retornarei o mais breve possível.

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